Au cas où vous ne seriez pas encore convaincu que la communication et les transmissions médicales sont importantes en réanimation, cet article paru en Juin 2017 dans Critical Care Medicine va vous intéresser. Il compare la mortalité des patients pris en charge par un réanimateur permanent du service (home) et un réanimateur “extérieur” (visiting).

L'abstract

Objectives: We hypothesized that intensivists unfamiliar with an ICU team and the context of that ICU would affect patient outcomes. We examined differences in mortality when ICU patients were admitted under intensivists routinely working in that ICU and compared with those admitted by intensivists familiar with an ICU elsewhere in the same hospital.

Design, Settings, and Patients: A 5-year natural experimental crossover study involving patients admitted to four ICUs in a large U.K. teaching hospital.

Interventions: During a period of service reconfiguration, intensivists routinely rostered to work in one ICU worked in another of the hospital’s four ICUs. “Home” intensivists were those who continued to work in their usual ICU; “visitor” intensivists were those who delivered care in an unfamiliar ICU. Patient data were obtained from electronic patient records to provide analysis on sex, age, admission Sequential Organ Failure Assessment score, date and time of admission, and admission type (elective, transfer, or unplanned).

Measurements and Main Results: We analyzed 9,981 admissions to four separate ICUs over a 5-year period. In total, 34.5% of patients were admitted by intensivists working in nonfamiliar surroundings. Visitor intensivists admitted patients with similar age and gender distributions but with greater physiologic derangement (mean Sequential Organ Failure Assessment score, 4.1±2.8 vs 3.9±2.8; p < 0.001) than home intensivists. Overall ICU mortality rates were higher in visitor intensivists, albeit not significantly so (11.5% vs 10.2%; p = 0.052). However, when the ICUs were analyzed separately, visitor mortality rates were found to be significantly higher than for home intensivists in two of the four ICUs (p = 0.017, 0.006). A multivariable analysis adjusting for confounding factors and the clustering of consultants revealed that the overall mortality rate was significantly higher for visitors (odds ratio, 1.18; 95% CI, 1.02–1.37; p = 0.024). A significant interaction between the ICU and visitor status was also detected (p = 0.046), with the visitor effect remaining significant in the two ICUs identified previously (both p = 0.009).

Conclusions: Visitor intensivists in some ICUs were associated with higher mortality. The reasons are unknown but could relate to intensivists’ practices, unfamiliarity with the patients, or the interaction with the interprofessional team.

(Ma) lecture critique

Pertinence de l’étude

L’étude tente de répondre à la question : y-a-t’il un impact si les patients sont pris en charge par un réanimateur extérieur au service ? et si oui, pourquoi ?

Cette question semble pertinente à l’heure actuelle car nombreux sont les services de réanimation/soins intensifs qui doivent faire appel à des médecins extérieurs au service pour assurer la continuité des soins et les gardes. De plus, il s’agit d’une pratique courante pour responsabiliser les internes de fin d’internat et probablement encore plus depuis la récente réforme du 3ème cycle (R3C) qui propose une phase de consolidation (“docteur junior”) durant la(les) dernière(s) année(s) d’internat.

phases-reforme-r3c

Validité interne de l’étude

Il s’agit d’une étude prospective ayant inclu toutes les admissions consécutives sur 5 ans en excluant 15% des 11 688 admissions (réanimateur habituellement en charge de la réanimation ou données manquantes) avec comme critère de jugement principal la mortalité en réanimation.

L’étude semble robuste sur le plan méthodologique avec une prise en compte des potentiels facteurs de confusion habituels (âge, SOFA, type d’admission) ainsi que des critères liés à l’expérience du réanimateur (nombre d’années d’exercice) et à son mode d’exercice (jour/nuit, week-end) selon une méthode dite des équations d’estimations généralisées (EEG). Cette méthode a pour but de définir chaque patient admis dans chaque réanimation par chaque réanimateur en tant que cluster permettant de : 1) dégager l’effet lié au statut “extérieur” du réanimateur et 2) savoir si cet effet était lié à l’une ou l’autre des réanimations (étude de sensibilité).

De nombreuses données manquent à cette étude pour pouvoir tirer pleinement partie des résultats : les auteurs ne fournissent en réalité aucune donnée patient hormis le score SOFA et l’âge. En autres, le motif d’admission, les comorbidités et les causes de décès sont absentes et ne permettent pas d’analyser précisément le critère de jugement principal.

Le résultat principal, la différence de mortalité entre médecins permanents et médecins extérieurs, n’atteint pas la significativité statistique (11.5% vs 10.2%; p = 0.052) et seules les études en sous-groupe dans les réanimations où la mortalité est la plus élevée (“liver” et “trauma/burns”) sont positives (respectivement 17,9% vs 14,4% ; p = 0,017 et 26,0% vs 19,6% ; p = 0,005). L’étude n’a probablement pas la puissance nécessaire pour démontrer un effet sur l’ensemble des réanimations. En effet, le score SOFA médian est de 2 (1-2) soit une mortalité prédite inférieure à 10%.

Validité externe de l’étude

La formation actuelle des réanimateurs en Angleterre est assez similaire à celle des réanimateurs français avec 3 formations possibles :

 

 

Angleterre

France

Formation “anesthésie”

Core anesthetic training

DES d’Anesthésie-Réanimation

Formation “médicale”

Core medical training

DESC de Réanimation Médicale

Formation “mixte”

Acute care common stem training

Co-DES ARMIR

 

Les 4 services de réanimation/soins intensifs sont assez superposables à l’organisation actuelle des CHU et pourraient correspondre en France à :

- 16 lits de réanimation médicale et post-transplantation hépatique (“specialty/liver ICU”)
- 18 lits de réanimation chirurgicale polyvalente (“general/trauma/burns ICU”)
- 12 lits de neuro-(trauma)réanimation (“neuro-ICU”)
- 26 lits de réanimation chirurgie cardio-thoracique y compris transplantations (“cardiac ICU”).

L’organisation du travail est également peu différente avec un interne et un “junior” (interne seniorisé ou jeune chef) présents à l’hôpital et un “senior” (équivalent de PH universitaire ou non) d’astreinte téléphonique.

Que peut-on retenir de cette étude ?

Pour les auteurs, “la différence retrouvée n’est pas en lien avec l’expérience du réanimateur mais est due à “l’effet extérieur” qui impacte la dynamique d’équipe et la communication. Les erreurs dans la communication entre les médecins et les infirmières entravent les objectifs communs des soins et ainsi combler ces lacunes peut améliorer les résultats des patients mais pour ce faire, il faut un travail d'équipe fonctionnel. [...] Ceci peut être plus efficace lorsque les membres de l'équipe se connaissent. La différence de devenir pourrait aussi être en rapport avec l’absence de familiarité des médecins extérieurs vis à vis de protocoles spécifiques à la réanimation”.

Les écueils principaux de cette étude sont : 

- le faible taux de mortalité (i.e. manque de puissance)
- les données patients manquantes

Les principaux points forts sont :

- une méthodologie robuste
- des données exploratoires intéressantes

 

Une étude spécifique réalisée dans une réanimation ayant un taux de mortalité plus élevée serait intéressante et analysant les habitudes organisationnelles du service (transmissions, protocoles) serait intéressante.

 

Cette étude a l’avantage de poser une question rarement adressée :
La mortalité en réanimation peut-elle être liée à autre chose qu’aux compétences “techniques” des médecins et aux traitements mis en place ?

Derrière cette question se mêlent plusieurs aspects intriqués tels que la formation du médecin, l’habitude de prise en charge d’un certain type de pathologies et les habitudes d’organisation/communication du service.

En prenant une vision plus radicale de cette étude, à la question

“les (anesthésistes-)réanimateurs sont-ils des pions interchangeables au gré des restructurations de service et des pénuries de personnel ?”

La réponse est très probablement non.

 

Si vous voulez accéder à l’article, cliquez sur le titre :

The Association Between Visiting Intensivists and ICU Outcomes
Whitehouse, Tony MD; Hodson, James BSc; Pemberton, Philip FRCA; Veenith, Tonny PhD; Snelson, Catherine FRCP; Bion, Julian MD; Rubenfeld, Gordon D. MD
Critical Care Medicine: June 2017 - Volume 45 - Issue 6 - p 949–955
doi: 10.1097/CCM.0000000000002373

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